Популярні Пости

Вибір Редакції - 2019

Тисяча і одна показання для кесаревого розтину

У своїй книзі "Кесарів розтин: безпечний вихід або загроза майбутньому?" відомий акушер Мішель Оден аналізує абсолютні та відносні показання до кесаревого розтину. Відносні найчастіше залежать від приймаючої пологи лікарів і сучасної ситуації в акушерстві. І їх число постійно зростає ...

Багатьом жінкам, чиї малюки ось-ось з'являться на світло, запропонують кесарів розтин. Якщо ми візьмемося аналізувати кожну ситуацію, інформація займе томи. Є кілька способів класифікації причин для народження "верхнім шляхом". Ми постараємося розділити абсолютні та відносні показання до операції.

Абсолютні показання для кесарева

Майбутніх мам варто попередити про деякі цілком певних, що не підлягають обговоренню показаннях до операції, хоча такі ситуації зустрічаються відносно рідко.

До цієї групи показань відноситься випадання пуповини. Іноді при розриві плодових - спонтанному або після штучного розкриття плодового міхура - петля пуповини може випасти через шийку матки в піхву і опинитися зовні. При цьому вона може здавлюватися, і тоді кров перестає надходити до дитини. Це є незаперечним свідченням до проведення кесаревого розтину, за винятком тих випадків, коли пологи вже в тій стадії, коли дитина ось-ось народиться. При пологах у строк в головному передлежанні випадання петель пуповини відбувається вкрай рідко, якщо плодовий міхур не розкривати штучно. Більш часто воно відбувається при передчасних пологах або при пологах в ножному передлежанні. Протягом декількох хвилин перед проведенням екстреного кесаревого розтину жінці слід прийняти позу рачки - це дозволить зменшити здавлення пуповини.

У разі повного передлежанняплаценти вона розташовується в області шийки матки і перешкоджає виходу дитини. Найбільш яскраві симптоми цього стану - виділення червоної крові з статевих шляхів, яке не супроводжується болем і найчастіше відбувається ночами в кінці вагітності. Розташування плаценти достовірно визначається при ультразвуковому дослідженні. Повне передлежання плаценти діагностується в кінці вагітності. Воно є абсолютним показанням до кесаревого розтину. Якщо в другому триместрі вагітності виявляється низьке прикріплення плаценти, досить імовірно, що за решту тижні вона підніметься і займе більш безпечне положення. Говорити про передлежанні плаценти в середині вагітності неправомірно.

Відшарування плаценти може відбутися як до, так і під час пологів. Це означає, що плацента або значна її частина відділяється від стінки матки до народження дитини. У типових і очевидних випадках раптово виникає різкий біль в животі. Цей біль постійна і не полегшується ні на хвилину. Часом - але не завжди - біль супроводжується кровотечею, і жінка може бути в стані шоку. Часто залишається неясним, чому сталася відшарування плаценти, за винятком тих випадків, коли причина очевидна: наприклад, травма (у результаті дорожньо-транспортної пригоди або побутового насильства) або розвиток прееклампсії. При класичній формі, коли виникає кровотеча, явне або приховане (якщо відтік крові неможливий), звичайними заходами невідкладної допомоги є переливання крові та негайне оперативне розродження, поки дитина жива. У більш легких випадках, коли плацента відшаровується з краю, на невеликій ділянці, зазвичай виникає безболісне кровотеча. У наш час такі форми відшарування плаценти діагностуються за допомогою ультразвукового дослідження. Взагалі, якщо лікар пропонує зробити кесарів розтин через відшарування плаценти, це показання краще не обговорювати. Передчасне відшарування плаценти - одна з основних причин внутрішньоутробної загибелі плоду.

Лобове передлежання - це такий стан голівки плоду, коли вона знаходиться в середньому положенні між повним згинанням (звичайне "потиличний передлежання") і повним розгинанням ( "лицьове передлежання"). Діагноз лобного передлежання іноді може бути імовірно поставлений при пальпації живота: виступаюча частина головки, потилицю, розташовується уздовж спинки плода. Зазвичай діагноз ставиться в процесі пологів при піхвовому дослідженні: пальці акушера знаходять надбрівні дуги з очницями, вуха і навіть носик дитини. При лобовому передлежанні головка плода проходить через таз найбільшим діаметром (від потилиці до підборіддя). При зберігається лобному передлежанні показання до кесаревого розтину абсолютні.

Поперечне положення плода, яке також називається плечовим предлежанием, означає, що дитина лежить горизонтально, ні головкою, ні сідницями вниз. Якщо жінці мають бути повторні пологи, більш імовірно, що дитина займе поздовжнє положення до кінця вагітності або на самому початку пологів. Якщо цього не відбудеться, пологи через природні шляхи будуть неможливі. Це ще одне абсолютне показання до кесаревого розтину.

Відносні показання для кесарева

Випадки, коли виникають абсолютні показання до кесаревого розтину, вкрай рідкісні. Більш часті відносні свідчення в значній мірі залежать від таких різноманітних факторів, як особисті якості, вік і професійний досвід акушерки і лікаря; країна, де народжується дитина, існуючі в даній клініці протоколи і прийняті норми; характер, спосіб життя, сімейне оточення і коло друзів майбутньої мами; останні дослідження, опубліковані в авторитетних медичних журналах і освітлені в засобах масової інформації, дані, отримані з популярних веб-сайтів і т.д. Ось чому частота кесаревого розтину так сильно варіює від акушера до акушера, від клініці до клініки і від країни до країни.

Наявність рубця на матці (зазвичай після попереднього кесаревого розтину) - приклад відносного і підлягає обговоренню показання: частота оперативного розродження з цієї причини зростала і знижувалася в різні періоди історії дітонародження. Сьогодні загальна увага прикута до небезпеки мертвонародження з незрозумілої причини, хоча його абсолютний ризик дуже малий. Наявність кесаревого розтину в анамнезі - настільки часта ситуація і настільки актуальна проблема, що ми розглянемо її окремо.

"Відсутність прогресу в перебігу пологів" часто вказується в якості причини першого кесаревого розтину. У більшості випадків відсутність прогресу в пологах пов'язано з широко поширеним в наш час нерозумінням фізіології пологів. Будуть потрібні десятиліття для того, щоб знову усвідомити, що людина ставиться до ссавців, а їх ключова потреба в пологах - спокій і самоту (privacy). Будуть потрібні десятиліття, щоб зрозуміти, що акушерка - перш за все, фігура, подібна матері, тобто людина, поряд з яким відчуваєш себе в безпеці, яка не розглядає нас і не критикує. У нинішніх умовах було б небезпечно зробити пріоритетом зниження частоти кесаревих розтинів. Негайним наслідком цього стане зростання числа небезпечних втручань під час пологів через природні шляхи і збільшення кількості новонароджених, які потребують допомоги педіатрів. А поки ми повинні визнати, що в століття індустріалізації дітонародження більшість кесаревих розтинів цілком виправдано, і відсутність прогресу в пологах - найбільш часте показання до операції.

Невідповідність розмірів тазу і голівки плоду означає просто, що голівка дитини занадто велика для того, щоб пройти через кістки малого таза. Це розпливчасте поняття, тому що відповідність розмірів головки дитини і таза матері залежить в значній мірі від точного положення головки і від того, як вона "сконфигурирует" в процесі пологів. У тому випадку, коли під час пологів приймається рішення провести кесарів розтин, буває важко відрізнити невідповідність розмірів таза і голівки плоду від "відсутності прогресу в пологах": в одних і тих же обставин жінці можуть довільно назвати в якості причини або перше, або друге.

Страждання (дистрес) плода також є невизначеним поняттям, оскільки різні фахівці використовують різні критерії для діагностики цього стану. Страждання плода часто виникає при відсутності прогресу в пологах. В результаті буває важко розділити ці два показання до кесаревого розтину. В даний час родовозбуждение є одним з головних факторів ризику того комплексу ускладнень, який згодом буде записаний в історії пологів як слабкість родової діяльності, невідповідність розмірів голівки плоду і тазу матері або дистрес плода.

Міоми матки і кісти яєчників не є абсолютними показаннями, за винятком тих випадків, коли вони дуже великих розмірів або низько розташовані, що перешкоджає проходженню дитини через родовий канал.

Розрив анального сфінктера в анамнезі також є відносним показанням до кесаревого розтину. За даними американського дослідження, кесарів розтин запобігає нетримання калу лише у однієї жінки з двох, що мали раніше розрив сфінктера під час пологів.

Сідничне (тазове) передлежання - типовий приклад того, як єдина стаття, опублікована в медичній літературі, може відразу перевернути весь світ. Можна без перебільшення стверджувати, що поворотним моментом в історії пологів в сідничному передлежанні став день 21 жовтня 2000 року. В цей день в Ланцеті, одному з найбільш шанованих в світі медичних журналів, були опубліковані результати великого дослідження, що проводилося в 121 клініці 26 країн. Воно має велику наукову цінність, так як було рандомізованих: вчені випадковим чином розділили вагітних на дві групи і змогли порівняти результат планового кесаревого розтину і природних пологів.

Вивчалися тільки чисто сідничне і змішане сідничне передлежання. Чисто сідничне передлежання - такий стан плода в матці, при якому ніжки дитини зігнуті в тазостегнових і розігнуті в колінних суглобах, тобто ніжки витягнуті уздовж тулуба. При змішаному сідничному передлежанні ніжки дитини зігнуті і в колінах, і в тазостегнових суглобах, але знаходяться вище сідниць, тобто малюк як би сидить по-турецьки. Випадки ножного передлежання, коли одна або дві ніжки розташовуються нижче сідниць, були виключені з дослідження.

Ось який висновок роблять автори: "Для доношеної дитини в сідничному передлежанні планове кесарів розтин мало більш сприятливий результат, ніж планові вагінальні пологи; важкі ускладнення у матерів зустрічалися з однаковою частотою в обох групах".

З того дня стало важко знайти лікаря-акушера, який взяв би на себе відповідальність вести пологи в тазовому передлежанні через природні родові шляхи. Загальноприйнятою тактикою є спроба повороту дитини за 3-4 тижні до передбачуваних пологів. Якщо це не вдається, рекомендується планове кесарів розтин.

З урахуванням загальнопоширеного нерозуміння фізіології пологів, доведеться визнати, що сьогодні в більшості випадків краще піти на пологи кесаревим розтином, ніж намагатися народити самостійно в оточенні наляканих лікарів. Так буде до тих пір, поки ми не усвідомлюємо ключові потреби жінки, що народжує, зокрема, потреба в спокої і самоті (privacy). Є жінки, які принципово не проти кесаревого розтину, але інтуїтивно або розумом відчувають, що дочекатися початку пологів було б краще для дитини. Цю точку зору поділяють багато педіатри, які підкреслюють, що ризик дихальних розладів у дитини нижче після "кесаревого розтину під час пологів". Ми повинні мати на увазі, що одним з декларованих переваг пологів в лікарні є можливість виконання операції в будь-який час, вдень і вночі. Часто стверджують, що екстрене кесарів розтин пов'язано з більш високим ризиком ускладнень з боку матері в порівнянні з плановою операцією. Але не слід плутати "кесарів розтин в пологах" з екстреним кесаревим розтином.

Сьогодні ми повинні також подумати про тих жінок, які, незважаючи на всі труднощі, прагнуть уникнути кесаревого розтину і народити природним шляхом. Ось кілька простих корисних правил, які я поступово вивів з власного досвіду близько 300 вагінальних пологів в тазовому передлежанні (включаючи два випадки домашніх пологів):

  • Найкраще місце і оточення - то, де немає нікого, крім досвідченої акушерки - по-материнськи турботливою і мовчазною, яка намагається не привертати уваги і не боїться приймати пологи в тазовому передлежанні.
  • Перший період пологів є діагностичним. Якщо він проходить легко і без проблем - можливі пологи через природні шляхи. Але якщо перший період пологів довгий і важкий, слід, не зволікаючи, виконати кесарів розтин до настання того моменту, коли вже не буде шляху назад.
  • Оскільки перший період пологів - діагностичний, дуже важливо не намагатися штучно полегшити його ні за допомогою ліків, ні за допомогою занурення в воду.
  • Після досягнення "точки неповернення" ключовими словами стають спокій і самоту (privacy). Тут найголовніше - зробити пологи максимально легкими і швидкими. Навіть вислуховування серцебиття може стати шкідливим, відволікаючим дією. Основною метою має стати створення умов для потужного рефлексу вигнання плода.
  • У випадках чисто сідничного передлежання можна діяти сміливіше, ніж при інших видах тазового передлежання.

Ця тактика ведення пологів у тазовому передлежанні дозволяє істотно знизити загальну частоту кесарева розтину, оскільки тазове передлежання при доношеною вагітності зустрічається в 3% випадків.

Зараз все більше і більше кесаревих розтинів роблять в разі двійні. Однією з причин є те, що в 40% випадків в тазовому передлежанні знаходиться одна дитина з двійні, а в 8% випадків - обидва. Ще частіше кесарів розтин призначають в тих випадках, коли один з дітей набагато більші за іншого: ця ситуація видається потенційно небезпечною для дитини з меншою вагою, особливо якщо діти однієї статі. Ідея планового кесаревого розтину у разі двійні може збентежити тих, хто найбільше стурбований небезпекою народження недоношеної дитини. Також зрідка виникають ситуації, коли другій дитині доводиться допомогти з'явитися на світ за допомогою кесаревого розтину вже після того, як перший народився природним шляхом. Народження другої дитини з двійні часто видається більш ризикованим, ніж першого. Одна з причин - нездорова метушня, всякий раз виникає в пологовому залі відразу після народження першої дитини, в той самий час, коли так важливо підтримувати атмосферу благоговіння, по крайней мере, до тих пір, поки не народяться друга дитина і плацента. Це ще одна сучасна тенденція, пов'язана з загальнопоширеним нерозумінням ролі спокою і усамітнення (privacy).

В даний час трійні майже завжди народжуються шляхом кесаревого розтину, хоча ця практика час від часу піддається сумніву. Описані випадки самостійних пологів трійнею ... в тому числі будинки після попереднього кесаревого розтину!

Також спостерігається тенденція до збільшення частоти кесаревого розтину серед ВІЛ-інфікованих жінок. Ставиться завдання знизити ризик передачі вірусу від матері до дитини. Це свідчення є ще одним прикладом того, як відразу в наше століття доказової медицини може змінитися рутинна практика. З 1994 по 1998 роки в США ВІЛ-інфікованим жінкам кесарів розтин робилося приблизно в 20% випадків. У 1998 р було опубліковано дослідження, в якому було показано, що ризик інфікування дитини істотно знижується, якщо уникати вагінальних пологів. Після цього, в період з 1998 по 2000 р частота кесаревого розтину в даній ситуації зросла до 50%. Ймовірно, вона буде збільшуватися і далі з приходом нової техніки, яка захищає дитину від будь-якого контакту з материнською кров'ю.

Вірус герпесу також може передаватися дитині під час пологів через природні шляхи. Найчастіше герпетична інфекція носить рецидивуючий характер. Це означає, що у жінки вже були загострення до вагітності. В цьому випадку ризику зараження майже немає, так як у матері встигли утворитися антитіла, які проникають через плаценту (IgG), які здатні захистити дитину. Ризик більш істотний в тих рідкісних випадках, коли первинне зараження матері відбулося в період вагітності, коли у неї встигають утворитися тільки антитіла класу IgM, які не проходять через плаценту. В цьому випадку кесарів розтин дозволяє зменшити ризик передачі вірусу.

А як щодо ослаблених дітей, особливо недоношених, і тих, кого називають "маловагими", "не відповідають терміну гестації"? Опубліковано стільки суперечливих даних, що будь-який лікар завжди зможе знайти статтю в підтримку своєї точки зору.

А як щодо "особливих дітей", що з'явилися на світ в результаті тривалого лікування безпліддя із застосуванням новітніх методів штучного запліднення? А як щодо інших "особливих" дітей, що народилися незабаром після незрозумілою внутрішньоутробної загибелі плоду в попередню вагітність?

В будущем, если мы не вернемся к осознанию ключевых потребностей женщины в родах, пожалуй, будет проще и быстрее рассмотреть оставшиеся основания решаться на естественные роды, чем пытаться анализировать тысячу и одно возможное показание для кесарева сечения.

Глава из книги "Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?"

Дивіться відео: Rob Knight: How our microbes make us who we are (Вересень 2019).