Популярні Пости

Вибір Редакції - 2019

Чоловіче "безпліддя": причини і форми

Нездатність мати дітей - страшний діагноз. І страждають чоловіки в цьому випадку не тільки від того, що дітей немає, хоча і це важливо. Їх найбільше мучить ненависне «не можу»! Лікар-андролог і кандидат медичних наук Ірина Клементьевна Ромашкіна розповідає про причини і формах чоловічого «безпліддя».

Ставлення до ролі чоловіка в безплідному шлюбі змінилося тільки в кінці XIX - початку XX століття після введення в клінічну практику нових методів обстеження пацієнтів. Виявилося, що винуватцем безплідного шлюбу в рівній мірі можуть бути і жінка, і чоловік, причому в проблемах жінки нерідко винен чоловік (до безпліддя приводять запальні захворювання, «подаровані» їй партнером).

Безпліддям прийнято вважати нездатність зачати дитину протягом року, якщо при цьому ведеться активне статеве життя без використання протизаплідних засобів. Тому, якщо ви хочете дитини, а вагітність протягом року не наступила, слід звернутися за медичною допомогою. Робити це краще подружжю одночасно. Час втрачати не слід. Дружина повинна звернутися до гінеколога, а чоловік - до андролога.

Ще раз повторю, звертатися потрібно до фахівця з чоловічим хворобам. Адже ви ж не йдете лікувати очі до стоматолога, а вуха, наприклад, до ортопеда. Ні? Тоді чому ви так охоче приймаєте ліки, які призначає вам гінеколог? Ви впевнені в тому, що це правильно? А я ні.

При зверненні пацієнта зі скаргами на безплідний шлюб доктор спочатку повинен з'ясувати, чи є в спермі цього пацієнта статеві клітини - сперматозоїди. І тому перший аналіз, який виконується в цьому випадку, звичайно ж, сперміограмма. Уточню, що жоден з її показників, що не відповідає нормі, чи не свідчить про безпліддя.

Звернемося до першого етапу обстеження - аналізу сперми - і поговоримо про ті випадки, коли сперматозоїдів в ній немає через порушення зв'язку між збереженими відділами семявиносящіх шляхів. У цих випадках медики говорять про обтураційній безплідді.

обтураційне безпліддя

Обтураційне безпліддя може бути наслідком тривалих запальних процесів сім'явиносних проток або придатка яєчка (таке буває, наприклад, при гонореї). Просвіт сім'явивідної протоки або канальця придатка яєчка спочатку звужується, а після рубцювання проток, а в деяких випадках і каналец стають непрохідними. Є ще дуже рідкісна патологія - повна відсутність сім'явиносних проток - результат порушень внутрішньоутробного розвитку. Часто вона пов'язана з генетичними аномаліями. У таких випадках виникає бажання пересадити пацієнтові новий сім'явивіднупротоку. Методика операції була розроблена мною під керівництвом професора Ігоря Дмитровича Кірпатовского.

Але ... рекомендувати цю операцію до застосування в клінічній практиці можна буде тільки після серйозних доопрацювань. Необхідно знайти метод відновлення іннервації пересадженого протоки. Адже без зв'язку нервів пересадженого протоки з нервовою системою скорочення м'язів протоки під час еякуляції не відбудеться. Тому, незважаючи на те що пересаджений проток буде прохідним, повноцінного сім'явиверження не буде і сперматозоїди в потрібному для запліднення кількості в сперму не надійдуть. Еякуляція ж не дарма називається семяизвержением. Вона дійсно схожа на виверження, на потужний переривчастий потік, що виникає під дією десь дрімав, потаємним сили. Силу цю та пробуджує нервова система.

Як бачите, все непросто. Нелегко повернути втрачене здоров'я. А тим часом у виникненні обтурационного безпліддя часто винен сам пацієнт. Наприклад, чоловік вирішує, що діти йому більше не потрібні. Хтось порадив зробити вазектомію - перев'язати семявиносящіе протоки. І ось операція зроблена! Яке полегшення! Можна не турбуватися про випадковий батьківство. Але життя мінлива. Ніхто не може з абсолютною точністю прогнозувати майбутнє.

І ось нова любов, повторний шлюб, з'являється бажання народити дитину. А не виходить. Справа в тому, що при тривалій «закупорці» семявиносящіх шляхів часто настає параліч проток. Вони втрачають здатність до скорочення, як нога або рука паралізованої людини. Навіть після чудово виконаної хірургом операції і повне відновлення безперервності сім'явивідної тракту сперматозоїди можуть не проходити, тому що м'язи протоки під час еякуляції не "виштовхують» їх в сечовипускальний канал. Жодному з тих чоловіків, які зверталися до мене з проханням про вазектомії, я цю операцію не зробила. І завжди намагалася переконати їх відмовитися від цього помилкового рішення. Хочеться сподіватися, що ні один з них не пішов до іншого хірурга.

Зауважу, що іноді діагностика обтурационного безпліддя має деякі складності. Я маю на увазі ті випадки, коли при огляді пацієнта не виявляються характерні ознаки - щільні, напружені придатки яєчок, ущільнені семявиносящіе протоки. Таке буває, коли місце обтурації розташоване далеко від яєчка - в кінцевих відділах семявиносящіх шляхів. Клінічна картина в цьому випадку нагадує найважчу форму безпліддя, при якій яєчка не виробляють сперматозоїди. У таких випадках пацієнтам пропонують діагностичну операцію - ревізію органів мошонки. Це розширене хірургічне втручання включає не тільки біопсію яєчка, але і детальний огляд органів мошонки, а також перевірку прохідності сім'явивідних шляхів. Природно, операція у випадках обтурационного безпліддя повинна завершуватися відновленням прохідності сім'явивідних шляхів, якщо це можливо. Хірург з'єднує зберіганню відділи сім'явиносних шляхів, накладає сполучення. Такі операції вимагають спеціальних навичок і виконуються з використанням операційного мікроскопа і мікрохірургічних інструментів. Пацієнтів, яким була потрібна подібна операція, в моїй практиці було чимало.

Повинна вам сказати, що в області репродукції людини, як і в медицині взагалі, є багато такого, що не вкладається в рамки наукового знання. Наприклад, у деяких пацієнтів після проведення вазектомії раптом неждано-негадано народжувалися діти. І при дослідженні сперми виявлялася нормоспермія. Як це може бути, якщо при вазектомії семявиносящіе протоки перетинаються, їх кінці перев'язуються і розлучаються на відстань близько двох сантиметрів? Виявляється, в рідкісних випадках кінці протоки найнеймовірнішим чином зростаються і прохідність мимовільно відновлюється. Як писав один з провідних мікрохірургів світу С. Сілбер: «Природа в цьому випадку сміється над нами. Адже ми витрачаємо стільки зусиль, щоб відновити прохідність насіння виносять шляхів, а виходить не завжди ».

Паренхиматозное безпліддя

Це найбільш часто зустрічається форма безпліддя, при якій порушений процес утворення сперматозоїдів: або в спермі їх мало, або вони поганої якості, або і те й інше разом. Причини розлади сперматогенезу - найрізноманітніші. Це гострі і хронічні запальні процеси в яєчку, придатку, передміхуровій залозі і насінних бульбашках, гормональні порушення, токсичні і радіаційні впливи, аутоімунні процеси, генетичні порушення та ін. Щоб визначити причину безпліддя в таких випадках, потрібно не тільки робити аналізи, але і консультуватися у самих різних фахівців, в тому числі і у генетиків.

Але є і те, що видно «неозброєним оком». Оглянув пацієнта, промацав насіннєвий канатик, і діагноз як на долоні. Йдеться про варикоцеле - варикозному розширенні вен сім'яного канатика. Лікування, як правило, в цьому випадку призначається оперативне. Причому свідчення для виконання операції сьогодні значно ширше, ніж раніше. Навіть термін новий ввели - «приховане варикоцеле». Не знаю, від кого і чому воно приховано, але його теж оперують. Оперують у всіх випадках, іноді кілька разів, при рецидивах. Оперують, думаючи, що саме варикоцеле - головна причина безплідного шлюбу. Але є й інша думка з цього приводу. Е. Нішлаг, Г. М. Бере з Німеччини, та й багато інших справедливо вважають, що, незважаючи на значну поширеність варикоцеле (близько 15-16% в структурі чоловічої патології), це захворювання не є реальною причиною безпліддя. Наявність варикоцеле не виключає можливість батьківства. Адже дітонародження залежить від обох партнерів. Надійна здатність до дітородіння одного з партнерів може успішно компенсувати недоліки цієї функції в іншого. Наявність варикоцеле не завжди буває справжньою причиною безплідного шлюбу.

Дуже хочу, щоб ви зрозуміли, що серйозні рішення, до яких відноситься оперативне лікування, потрібно приймати, тверезо зваживши всі за і проти. Тим більше, коли мова йде про операції з приводу варикоцеле. Постараюся пояснити чому.

Серед урологів існує думка, що вен в мошонці безліч і нічого страшного не станеться, якщо частина з них перев'язати або видалити, - відтік крові не порушиться. Ця думка грунтується на анатомічних особливостях венозної системи органів мошонки, що складається з великого числа венозних сплетінь і мереж, а також безлічі зв'язків між венами.

Раніше і я так думала, поки не вивчила судини яєчка на анатомічних препаратах. Венозних препаратів я зробила 20. Звичайно, не так багато. Але колись дуже давно Канавелл описав нервову гілочку, що йде до великого пальця руки, тільки на трьох препаратах і мав рацію. Ця гілочка забезпечує рух великого пальця. Тепер кожен хірург знає, в якому місці кисті можна робити розріз. Ця область називається забороненою зоною Канавелла.

Я ні в якій мірі не претендую на славу Канавелла, але в своїх дослідженнях намагалася бути максимально коректною. При виконанні цієї досить трудомісткою роботи я маніпулювала тільки мікроінструменту і користувалася оптикою, намагалася не пошкодити жодного, навіть дуже дрібного сосудика. На приготування і дослідження такого анатомічного препарату йшло часом більше тижня.

Але чи є необхідність примушувати орган, причому надзвичайно важливий, відчувати такий стрес? Я переконана, що такий потрібні в переважній кількості випадків немає. Адже медицина має безліч лікарських препаратів, які тонізують стінки вен і таким чином сприяють просуванню по ним крові. Ці препарати ефективні, не токсичні, не викликають побічних ефектів, так що їх можна застосовувати роками.

В якості підтвердження моєї думки хочу відзначити: думка про те, що існуючі методи оперативного лікування варикоцеле можуть бути і не зовсім адекватні, приходила в голову не тільки мені. Ще в 70-і роки минулого століття Н. А. Лопаткін запропонував іншу методику операції при варикоцеле.

Суть її полягала в тому, що вени яєчка не перев'язуєте і перетинали, як це робиться практично завжди, а з'єднували з однією з вен передньої черевної стінки. Іншими словами, до наявної основної шляху для відтоку крові додавали ще один. В результаті відтік венозної крові від органів мошонки поліпшувався. Різниця в рішенні проблеми не вимагає пояснень. Вона очевидна. Ця операція була розроблена давно, але не отримала широкого застосування, мабуть, через свою складність. Для її проведення хірурга потрібно володіти методикою накладення судинного шва. Це не просто. Набагато легше перев'язати і перетнути посудину, ніж його зшити. Може бути, тому й існує такий, на мій погляд, не зовсім правильний підхід до лікування варикоцеле.

Зовсім недавно в одній з телевізійних передач йшлося про лікування варикоцеле у хлопчиків. Ведучі програми говорили про необхідність операції і рекомендували її виконання за методом Паломо. Повинна сказати, що ця методика давним-давно визнана хибною. При операції по методу Паломо незалежно від того, яким способом - відкритим (через звичайний розріз) або ендоскопічним (через маленький розріз) - вона проводиться, перев'язуються і перетинаються всі яєчкові судини: вени і проходить між венами артерія, що несе до яєчка кров. Таким чином, одночасно зменшується і приплив, і відтік крові. Але ж природа не дарма відвела яічковую артерію від головного судини тіла, від аорти, тому що там високий кров'яний тиск і потужний кровотік. Як би підкресливши важливість цієї артерії для яєчка - органу, необхідного для продовження роду людського.

Деякі скажуть, що Яічковая артерія відходить від аорти лише тому, що яєчка закладаються в поперековій ділянці, а потім, в процесі розвитку плоду, опускаються в мошонку. Це так. Але ж частина ембріональних судин, та ж артерія пуповини, в подальшому перестають функціонувати і перетворюються в тяжі сполучної тканини. Тому що артерія пуповини після народження дитини не потрібна. А Яічковая зберігається все життя, забезпечуючи хороший кровообіг в цьому найважливішому для відтворення людини органі.

Навіщо ж без особливої ​​потреби прибирати цю посудину? Зігріває надія на пристосувальні механізми? А якщо немає? Що, якщо у хлопця, якому сьогодні проводиться операція, недостатньо розвинені два інших судини, що приносять кров до органів мошонки? Можна це передбачити? Як визначити, та й чи намагався хтось це робити під час операції? Я впевнена, що немає. Смію стверджувати, що таку операцію робити не потрібно.

Я стверджую, що погіршення кровопостачання яєчка після виконання операції Паломо - цілком реально. Оперувати по методу Паломо не можна. Якщо операція необхідна, то потрібно перев'язати вени і ні в якому разі не чіпати артерію.

Так чи потрібно взагалі оперувати варикоцеле? Звичайно, якщо це дійсно необхідно. Іншими словами, не так часто, як зараз. По-перше, при безплідному шлюбі оперувати варикоцеле слід тільки після виключення всіх можливих причин безпліддя в цій сім'ї і тільки в тих випадках, коли консервативна терапія виявляється неефективною.

Питання про те, яким методом повинна проводитися операція, має вирішуватися індивідуально. Люди всі різні. І протягом хвороб у нас різний, а тому і операції не можуть бути абсолютно однаковими для всіх. По-друге, операція з приводу варикоцеле необхідна при наявності тривалого, що не піддається консервативної терапії больовому синдромі. Пам'ятаю одного пацієнта, який надійшов до нас зі скаргами на постійні болі, що тягнуть в мошонці. При огляді були виявлені незначне розширення і болючість при пальпації поверхневих вен мошонки. Патологічних змін яєчкові вен не було.

У таких випадках проводиться операція Яковенко, при якій віддаляються поверхневі (кремастерні) вени, що відводять кров від оболонок яєчка. Під час операції ми виявили гнійне запалення стінок деяких вен. Змінені вени були видалені. Дня через два після операції пацієнт сказав, що сьогодні перший день, коли у нього нічого не болить.

По-третє, ця операція потрібна при корекції косметичних дефектів, коли пацієнта турбує відвисла мошонка, в якій значний обсяг займають варикозно змінені вени. Природно, консервативна терапія в таких запущених випадків ефекту не дає.

Я розумію, що моя точка зору щодо оперативного лікування варикоцеле не узгоджується з думкою більшості. Але моє переконання не голослівно. В його основі і власні анатомічні дослідження, і багаторічний клінічний досвід. І я вірю, що настане час, коли зважений підхід до вирішення такої важливої ​​проблеми, якою є лікування варикозного розширення вен сім'яного канатика, особливо в поєднанні з безпліддям, ляже в основу нової тактики ведення пацієнтів і ця тактика стане обов'язковою для виконання всіма практикуючими медиками.

Ще раз повторю: успіх лікування безпліддя багато в чому залежить від координації зусиль гінеколога і андролога. Іншими словами, для досягнення бажаної вагітності слід лікувати не безпліддя, а безплідний шлюб. Стандартних схем і рецептів лікування не існує. Кінцевий результат лікувальних заходів залежить не тільки від знань і досвіду лікаря, а й значною мірою від його інтуїції. Дуже часто при лікуванні однієї і тієї ж форми безпліддя доктор, з незрозумілих навіть йому самому причин, застосовує різні методи, призначає різні препарати і виконує різні процедури.

Згодом у кожного лікаря виробляється свій підхід до вирішення цього непростого завдання, свій алгоритм ведення таких пацієнтів. Але практично всі лікарі переконані, що першим етапом лікування безпліддя повинна бути боротьба з запальними захворюваннями статевих органів, так як вони не кращим чином впливають на сперматогенез. Звичайно, якщо такі захворювання у пацієнта є.

Запальні захворювання і безплідність

Мабуть, найпоширенішим запальним захворюванням чоловічих статевих органів є запалення передміхурової залози - простатит. Існує думка, що простатит пов'язаний з інфекцією. Однак це не завжди вірно. У ряді випадків причина цього захворювання криється в особливостях анатомічної будови передміхурової залози.

Предстательная железа, или простата, имеет форму сердечка, обнимающего мочеиспускательный канал в области малого таза и состоит из нескольких частей, причем только одна из них содержит железистую ткань. Железистая ткань предстательной железы - это множество мелких железок, каждая из которых имеет свой выводящий проток. Мелкие протоки сливаются вместе, образуя более крупные протоки.

И в мелких, и в крупных протоках имеются расширения - синусы, куда поступает секрет предстательной железы. Отток сока простаты осуществляется только при семяизвержении, и поэтому секрет в этих синусах накапливается, застаивается. Сок предстательной железы является отличной питательной средой для развития бактерий, а клетки, выстилающие синусы, - прекрасный субстрат для роста возбудителей внутриклеточных половых инфекций (хламидий, микоплазм, уреаплазм, вирусов).

Простата не имеет магистральных кровеносных сосудов и кровоснабжение ее осуществляется по мелким сосудам. Поэтому скорость кровотока в предстательной железе исходно низкая. По-видимому, такие условия нужны для нормальной работы этого органа. Но именно эти особенности строения простаты - затрудненный отток секрета, с одной стороны, и низкая скорость кровотока, с другой - приводят к формированию разнообразных застойных изменений. Простата напоминает своеобразное болотце, разделенное на дольки. И в этом болотце великолепно себя чувствуют любые микроорганизмы.

Как инфекции, так и изменения в предстательной железе порождают многообразие клинических форм простатита, и, естественно, возникают определенные сложности в их классификации. А ведь именно классификация заболевания является своеобразным ключом к лечению: она определяет методы терапии и в значительной мере влияет на результаты лечения. Классификаций простатита существует множество, но ни одна из них не является в полной мере исчерпывающей. В России долгое время оставалась популярной классификация, предложенная профессорами из Санкт-Петербурга О. Л. Тиктинским и С. Н. Калининой (1990). Простатиты разделяли по причинам заболевания, по развитию, клинической картине и анатомическим изменениям. Классификация включала три категории, 16 основных пунктов и столько же подпунктов. Эта классификация, пожалуй, наиболее полная из существующих, но на практике она не прижилась. Наверное, показалась врачам слишком громоздкой. Возможно, поэтому большинство клиницистов во всем мире сейчас используют классификацию, предложенную в 1995 году Национальным институтом здоровья США: 1 категория - острый простатит; 2 категория - хронический инфекционный простатит; 3 категория - хронический неинфекционный простатит (синдром хронической тазовой боли, продолжающийся 3 месяца и более): 3А - с наличием воспалительного компонента; 3Б - при отсутствии воспалительного компонента; 4 категория - бессимптомный простатит.

Вполне удовлетворительной признать эту классификацию нельзя: слишком в ней все обобщенно, что может стать причиной неточной диагностики и соответственно неправильного подбора лечебных процедур. В 2000 году появилась новые классификации: сначала Европейской ассоциации урологов, а чуть позднее и российская. Ни одна из них не совершенна. А это значит, что разработка классификации, в полной мере удовлетворяющей требованию клинической практики и, таким образом, определяющей лечебные мероприятия, вне всяких сомнений, будет продолжена.

Трудности с классификацией - косвенное свидетельство того, что простатит - это не одно заболевание, а объединенные по сходным признакам разные болезни. Они отличаются и по причинам возникновения (например, есть инфекция или нет), и по характеру течения, и по конечному результату, т. е. по тем изменениям, которые возникают в органах малого таза, и, несомненно, требуют разных методов лечения.

А теперь некоторые сведения об основных клинических формах течения простатита. Их две: острая и хроническая. Острый простатит отличается ярко выраженными симптомами. Высокая температура, интенсивные боли в промежности, в паховой области, над лобком, болезненное мочеиспускание, плохое общее самочувствие, а в некоторых случаях и снижение потенции не оставляют выбора - идти к врачу или нет. Лечение острого простатита чаще проводится в условиях стационара. Применяются значительные дозы антибиотиков, а в некоторых случаях может возникнуть и необходимость оперативного вмешательства.

Хронический простатит - одно из наиболее распространенных заболеваний у мужчин. Считается, что более половины мужского населения страдает хроническим простатитом, причем в подавляющем большинстве случаев оно поражает мужчин в возрасте до 40 лет - в том самом важном периоде жизни, когда появляются дети, идет становление личности, рождаются и осуществляются самые дерзновенные планы. И, конечно, своевременная диагностика и лечение этого заболевания, нарушающего половую и детородную функции, снижающего качество жизни, имеет колоссальное медицинское и социальное значение.

При хроническом простатите клиническая картина чаще бывает стертой. Симптомы могут отсутствовать вообще. Возникающие проблемы с потенцией списываются на общую усталость, психологическую нагрузку на работе, отсутствие отдыха. Мужчина просто не понимает, что он болен. Поэтому в данном случае решающая роль принадлежит профилактическим осмот рам, целью которых является ранняя диагностика заболевания и своевременное лечение.

Во многих случаях хронический простатит протекает бессимптомно. Но все-таки определенные изменения в самочувствии заметить можно, и поэтому знать о них необходимо.

Симптомы хронического простатита: возникающие и достаточно быстро проходящие боли в промежности, паховой области, над лобком; снижение полового влечения (либидо); изменение длительности полового акта (в одних случаях быстрая эякуляция, в других - значительное удлинение полового акта); изменение характера сексуальных ощущений (снижение яркости оргазма); появление выделений из мочеиспускательного канала, особенно по утрам (простаторея); расстройства мочеиспускания.

В большинстве случаев для диагностики хронического простатита достаточно провести детальный осмотр пациента с обязательным пальцевым исследованием простаты, ультразвуковое тестирование предстательной железы и взять анализы. При ректальном исследовании выявляется увеличение или, наоборот, уменьшение железы либо ее доли, местная или общая болезненность, пастозность железы и др. Во время ультразвукового исследования можно отметить признаки воспаления, увидеть кисты, камни и, что очень важно, оценить состояние сосудов простаты, в том числе вен. Эти вены, по сути оплетающие простату снаружи, воспаляются при простатите, а впоследствии могут поддерживать воспалительный процесс в самой железе. Довольно часто при простатитах именно воспаление вен является причиной болевого синдрома.

Основным лабораторным тестом является исследование сока простаты. При хроническом простатите в соке простаты наблюдается увеличение плотности лейкоцитов и клеток эпителия. Но следует помнить, что и нормальная плотность лейкоцитов в соке простаты не может свидетельствовать об отсутствии воспалительного процесса, особенно если имеются другие клинические признаки воспаления. Анализ сока лучше повторить, иногда несколько раз, а в некоторых случаях сделать это нужно после провокационных тестов или приема специальных препаратов.

Бактериологическое исследование позволяет выявить микроорганизмы, вызвавшие воспаление, определить их чувствительность к антибиотикам и, наконец, грамотно подобрать нужные лекарства. Как правило, для такого исследования берут сок предстательной железы, но можно и сперму. В тех случаях, когда симптоматика скудна и диагностика простатита затруднительна, доктор может счесть необходимым проведение дополнительных диагностических тестов. Например, для определения характера расстройств мочеиспускания нужно исследовать процесс мочеиспускания (урофлоуметрия), а при подозрении на воспаление семенного бугорка и мочеиспускательного канала провести осмотр мочеиспускательного канала специальным прибором (уретроцистоскопия). Несомненно, врач должен объяснить, почему он рекомендует то или иное исследование. Но, даже если он ничего не объяснил, не стоит сомневаться в необходимости проведения предложенных процедур. Лучше потратить лишние деньги на дополнительное обследование, чем получить неточный диагноз, а в результате неэффективное или вовсе бесполезное лечение.

Продолжение следует…

Дивіться відео: TIK - Чоловіче щастя HD (Найясніший 2019).